Культя
Культя голени — результат ампутации через большеберцовую и малоберцовую кости. Наиболее дистальным уровнем усечения конечности является экзарти-куляция в голеностопном суставе по Syme, а наиболее проксимальным — эк-зартикуляция в коленном суставе.
Опороспособность культи голени
С анатомической точки зрения опороспособность культей голени на различных уровнях сильно различается. Протезирование тем ближе к естественному образцу, чем большую нагрузку конец культи в состоянии перенести на протез. Только при коротких культях их конец полностью нагружен. Спереди находятся поверхности по обеим сторонам от краев болыиеберцовой кости и связка надколенника, сзади — вся поверхность, прокладкой которой является мышечный массив, за исключением сухожилий сгибателей колена. На бедре боковые поверхности восприимчивы к давлению, в особенности область над боковым илиотиби-альным трактом. Давление, оказываемое на надколенник, не только приводит к некрозу кожи, но и препятствует скользящему движению.
Длинная культя голени
Если ампутацию производят в дисталь-ной половине голени, то остается длинная культя голени. Максимально возможная длина соответствует ампутации по Syme непосредственно над голеностопным суставом. В отличие от ампутации по Syme при длинных культях голени опорная площадка покрыта не опо-роспособной кожей пяточной области, но существенно хуже выдерживающей нагрузки кожей голени. Второе важное отличие состоит в том, что плоскость опила кости проходит не через спонги-озный слой кости, а через их трубчатые участки. Это характерно для ампутаций на уровне, где обе кости имеют наименьший диаметр, скудное мышечное покрытие или же мышцы совсем не покрывают кость. Поэтому длинные культи голени плохо зарекомендовали себя. Они почти не способны выдерживать нагрузку, в них плохое кровоснабжение и рано или поздно появляются трофические нарушения, происходит прободение кожи костью, что вынуждает делать повторную ампутацию. Как и прежде, все эти аргументы в полной мере относятся к пациентам, страдающим сосудистыми заболеваниями. Если у таких пациентов ампутацию по Syme выполнить невозможно, то лучше ампутировать, оставляя большеберцовую кость длиной 12 см или менее. Однако при хорошем кровообращении длинные культи голени благодаря сильным плечам рычагов во многом превосходят короткие культи. Предпосылками успешного протезирования являются безболезненный концевой отдел культи и тщательная укладка культи в гильзу
протеза с полным контактом. Небольшую площадь опорной поверхности концевого отдела культи компенсирует лучшая боковая поддержка. Последняя может выдержать не более чем 20 % массы тела.
Культя голени средней длины
Культя голени средней длины имеет с чисто анатомической точки зрения преимущества в плане протезирования. Концы костей можно хорошо укрыть имеющимися массивами мышц как группой малоберцовой, так и трехглавой мышцы. Поверхность поперечного опила позволяет выдерживать большую нагрузку на концевую площадку, чем при длинной культе голени. По оценкам, допустимая нагрузка составляет 30—60 % массы тела. Термин «культя средней длины» подразумевает ее размер от середины голени до длины боль-шеберцовой кости около 8 см, опил кости находится там, где трубчатая кость переходит в спонгиозную.
Короткая культя голени
Культю голени считают короткой, если опил проходит через спонгиозный слой большеберцовой кости. По мере укорочения расширяется площадь опила и тем самым увеличивается возможность нагрузки на концевой отдел культи. При короткой культе большеберцовой кости она может достигать почти 100 %. Но по мере укорочения становятся меньше и плечо рычага голени, и поверхность соприкосновения между культей и протезом. Предельная длина культи голени определяется не глубиной погружения в гильзу протеза, а скорее местом прикрепления связки надколенника к бугристости большеберцовой кости.
Короткая культя голени становится функционально бесполезной помехой, если в коленном суставе нет активного разгибания. Поэтому нецелесообразно оставлять культю большеберцовой кости, которая короче расстояния до ее бугристости. Культя голени с тугопо-движным коленным суставом может обусловить больше проблем, чем удаление конечности на уровне этого сустава. Напротив, сгибательная контрактура до 45° не является препятствием для протезирования.
При короткой культе голени мы удаляем, как правило, малоберцовую кость полностью. Благодаря этому в нашем распоряжении дополнительно остаются мягкие ткани для лучшего укрытия концевого отдела культи. Полное удаление малоберцовой кости обладает тем преимуществом, что малоберцовый нерв можно пересечь выше суставной щели коленного сустава вне зоны нагрузки протеза. Удаление малоберцовой кости ни в коем случае не повлечет за собой уменьшение стабильности коленного сустава. Нагружаемая поверхность короткой культи увеличивается после удаления выдерживающей только незначительную нагрузку головки малоберцовой кости.
Правда, сохранение головки малоберцовой кости имеет для протезирования некоторые преимущества. Благодаря ее рельефу улучшается ротационная стабильность короткого протеза.
Другая проблема при короткой культе голени связана с сухожилиями мышц-сгибателей. Задний край протеза необходимо тщательно подогнать и вывернуть, чтобы избежать появления участков усиленного давления.
Протез
Для протезирования культи голени в распоряжении врачей имеется два принципиально разных метода.
1. Протез-полуконечность.
2. Протез с гильзой на бедро.
Протез-полуконечность
Если раньше считалось, что протез с гильзой на бедро является единственно возможной или как минимум предпочтительной техникой протезирования, то в настоящее время повсеместно применяют протез культи голени — полуконечность. На современном протезном предприятии сегодня как минимум 95 % всех культей голени протезируют этими протезами, а другие используют значительно реже. Однако отмечаются случаи, когда протезированием с гильзой на бедро был достигнут лучший результат. Компромиссом является вставная съемная гильза на бедро по Botta.
Необходимо при выборе типа протеза учитывать внешние факторы. Для протезирования короткими протезами важной предпосылкой является возможность максимальной нагрузки на концевой отдел культи. Иногда для достижения этого требуется одно или несколько оперативных вмешательств. Далее для протезирования полуконечностью врачу необходимы хорошие знания в области анатомии, биомеханики и современной технологии.
Основное внимание мы уделили протезу-полуконечности и съемной гильзе на бедро.