Каждый инвалид должен знать, что после ампутации протезирование возможно сразу же после снятия послеоперационных швов, даже при наличии свежего и еще неокрепшего рубца.
В благополучных случаях подготовительный период перед началом протезирования (заключающийся в назначении некоторых физио- и ЛФК-процедур для снятия избыточного отека и укрепления рубца) может быть очень коротким, а иногда просто отсутствовать – сразу же назначается лечебно-тренировочный или лечебно-постоянный протез.
Однако в значительной части случаев из-за длительного заживления культи, из-за общего состояния здоровья или состояния сердечно-сосудистой системы этот период увеличивается на месяц, а то и на год. Так перенесенный инфаркт миокарда заставляет отсрочить протезирование на 24 месяца. Удлинившийся по тем или иным причинам подготовительный период инвалид, как правило проводит дома. И тут ему необходимы наши советы.
Прежде всего, если врач-терапевт не находит противопоказаний, инвалид должен хорошо освоить ходьбу на костылях, хотя бы по комнате, в пределах 10-20 метров. Если этот простейший навык недоступен человеку из-за отсутствия должной опороспособности сохранившейся конечности или из-за головокружений, или появляющихся болей в сердце, то обращение к протезированию теряет смысл. Необходимо через МСЭК обращаться в региональный орган социальной защиты населения ( в Иркутской области – Министерство социального развития, опеки и попечительства Иркутской области) для снабжения такого инвалида креслом-коляской.
В подготовительный период инвалид должен улучшить общее состояние здоровья, повысить жизненный тонус. Для этого необходимо ежедневно заниматься физическими упражнениями. Консультацию по этому вопросу Вы должны получить у врача или инструктора ЛФК, еще находясь в больнице. Кроме того, Вы должны знать свои основные требования по подготовке культи протезированию.
И тут, прежде всего, необходимо познакомиться с медицинским термином контрактура культи. Дело в том, что при наличии ампутационной культи бедра для пользования протезом необходимо, чтобы культя хорошо отходила назад, давая возможность заднего толчка и шага сохранившейся конечности. Если усилием мышц культя только устанавливается по вертикальной линии, или же «смотрит вперед», то протезирование будет либо малоуспешным, либо вообще невозможным (рис. 1).
Вот эта невозможность нормального отведения культи назад и называется контрактурой. При ампутационных дефектах на уровне голени – это невозможность полного разгибания коленного сустава. Чем короче культя бедра или голени, тем быстрее наступает контрактура и тем труднее от нее избавиться. Профилактика контрактуры начинается сразу же после проведения ампутации, на операционном столе. В положении возможного разгибания сустава в большинстве случаев должна быть наложена гипсовая лонгетка, которая удаляется в период снятия швов, когда больному рекомендуют начинать активные разгибательные движения культи.
При достаточной длине культи бедра или голени опасность возникновения контрактуры невелика, и вам достаточно по 10-15 минут несколько раз в день делать усилия разгибания в коленном или тазобедренном суставе. Но если контрактура все-таки образовалась, потребуются более серьезные усилия.
Как определить наличия контрактуры? При культе голени это очевидно – нет полного разгибания коленного сустава. При культе бедра определение контрактуры несколько сложнее. Если инвалид просто лежит на жесткой поверхности кушетки, то в этом положении наличие контрактуры выявляется в редких чрезвычайно запущенных случаях.
Чаще для выявления контрактуры необходимо согнуть сохранившуюся конечность (при двусторонней ампутации бедер – вторую культю) и как бы прижать ее к животу. Если при этом культя прижимается к поверхности кушетки, то контрактура отсутствует. Но часто между направлением оси культи и поверхностью кушетки образуется угол, который определяет величину контрактуры культи бедра. Более 15 градусов является противопоказанием для начала протезирования (рис. 2).
Разрабатывают контрактуру культи бедра лежа в положении на спине и животе, путем растяжения сухожилий грузом и активными разгибательными движениями в положении лежа на боку, или стоя на костылях. В положении на спине сохранившуюся конечность (или вторую культю) фиксируют к туловищу широким мягким поясом, а на конец культи укладывают мешок с песком весом от 1 до 3 килограммов (рис. 3).
В таком положении находятся до первых признаков утомления, онемения, «мурашек» в конечности. После чего крепления и мешок снимают и в течение 10-15-30 минут занимаются сначала общефизическими упражнениями, а затем – интенсивными разгибательными движениями культи. Затем, уже в положении на животе, под конец культи необходимо положить толстую мягкую подкладку (несколько раз свернутое одеяло), а на ягодицу на стороне ампутации тот же мешок с песком. И опять производится растяжение сухожилий сгибателей до признаков первой усталости, после чего весь цикл можно повторить, если позволяет общее самочувствие. Следует помнить, что успех разработки зависит не от веса мешка, а от систематичности и длительности разработки (рис. 4).
Культю голени обычно разрабатывают в положении сидя, для чего также используют мешок с песком (рис. 5).
В промежутках между циклами разработки контрактуры необходимо 1-2 раза провести самомассаж культи, что улучшает условия питания мягких тканей культи и способствует скорейшему рассасыванию имеющегося отека. Простейшим навыкам самомассажа вас также должны обучить врачи или инструктор ЛФК больницы, где произведена ампутация. Часть времени следует уделить воспитанию частичной опороспособности конца культи. Для этого достаточно иметь небольшой отрезок фанеры с толстой ватно-марлевой или поролоновой прокладкой. Осторожно прижимая руками это приспособление к концу культи, вы создаете кратковременный момент опоры. Мнение о том, что нужно тренировать конец культи для восприятия значительной нагрузки в протезе, ошибочно. Подобная тренировка вредна для культи и не нужна для протезирования. Концевая опорность при ходьбе на протезе используется в основном только инвалидами с культей голени по Пирогову и культей бедра по Гритти.
Кроме того, в течение дня необходимо 2-3 раза по 5-10 минут заниматься так называемой фантомно-импульсной гимнастикой, т.е. производить простые сгибательно-разгибательные движения отсутствующим суставом. Дело в том, что после усечения голеностопного сустава на культе голени остаются мышцы, которые «заведовали» движением стопы, а при усечении коленного сустава – на культе бедра остаются мышцы, которые сгибали и разгибали колено.
Если инвалид прочно забывает движения утраченными суставами, то эти мышцы очень быстро худеют, атрофируются, запустевают мелкие и средние сосуды, вследствие чего нарушается питание конца культи, что в свою очередь является причиной различных заболеваний культи. Кроме того, культя, лишенная мышечного корсета, меньше пригодна для пользования протезом. Вот почему мы рекомендуем не просто периодические занятия сгибательно-разгибательными движениями стопы (при культе голени) или работой коленного сустава (при культе бедра), но настаиваем на выработке устойчивой привычки заниматься этими, никому не видимыми, движениями каждую свободную минуту. В последующем при получении протеза заставляйте себя как бы делать необходимые сокращения мускулатуры в полном соответствии с фазами движения протезов. Став привычкой, фантомно-импульсные движения сформируют мышечную культю, что явится залогом ее длительного здоровья и успешного протезирования.
Перед сном следует периодически делать для культи ванночки из отвара коры дуба (продается в аптеках) либо слабого раствора марганцовки, либо протирать ее одеколоном с обязательным последующим самомассажем. Массаж включает в себя следующие приемы: поглаживание, поколачивание растирание, разминание от периферии к центру с нарастающей силой. Заканчивается массаж легким поглаживанием. Дубящие процедуры снижают потливость культи, увеличивают ее сопротивляемость потертостям в протезе.
Десять советов всем инвалида, особенно тем, кто протезируется впервые.
1. Успех протезирования наполовину зависит от умений и возможностей протезистов, а наполовину – от Вашей воли и настроения. Не ждите от протеза чуда. Освоение любого изделия требует настойчивого и неспешного труда. Залог успеха и в бодрости духа. Замечено: веселые люди быстро становятся на протезы и лучше ходят.
2. Не теряйте зря времени в стационаре- учитесь ухаживать за культей, овладевайте приемами дубения кожи культи, вырабатывайте в себе привычку заниматься общей и фантомно-исмульсной гимнастикой и самомассажем культи.
3. Запомните: научиться ходить на протезе значительно труднее, чем научиться правильно ходить впервые. Главное при этом: делать одинаковые по длине и неторопливые шаги как протезом и своей ногой; одинаковое время опираться при ходьбе как на свою ногу. Так и на протез; обязательно следить за тем, чтобы при ходьбе проекция центра тяжести (ось Вашего тела) ни в коем случае не отклонялась в сторону сохранившейся конечности.
4. Каждый новый протез не может быть точной копией старого. Необоходим период привыкания к новому протезу.
5. Очень часто инвалиды считают протез длинным только потому, что еще не научились им управлять. Запомните: слишком короткий протез может послужить впоследствии причиной появления поясничных болей из-за развившего перекоса таза.
6. При переходе со старой конструкции протеза на новую нужно быть готовым отказаться от целого ряда привычных ощущений и наоборот – привыкнуть к совершенно новым. Не цепляйтесь за старое – оно далеко не всегда лучшее. Творчески относитесь к протезу и протезированию. Протез должен быть знаком Вам досконально, в нем не должно быть ничего лишнего. Попробуйте варианты креплений стоп. Каждый новый протез должен быть хоть чем-то совершеннее предыдущего.
7. Будьте внимательны на примерках и пробных носках протезов, старайтесь твердо убедиться в необходимости каких-то переделок протеза, прежде чем просить врача и техника осуществить их. Не торопитесь отдавать протез на завершение. Когда протез закончен – переделок быть не должно.
8. Во время ходьбы при опоре на протез культя испытывает сжатие, как бы «выдох», а при опоре на противоположную ногу культя должна освободиться от давления стенок приемной гильзы. Происходит как бы «вдох». Таким образом, протез, кроме всего прочего, помогает сердцу осуществлять в культе интенсивное циркуляторное движение жидкости, что является залогом ее длительного здоровья. Из этого следует, что небольшие поршнеобразные движения культи в протезе полезны, поэтому не старайтесь «намертво» крепить протез к культе. Чем меньше и проще крепления, тем лучше.
9. Приемные гильзы протеза бедра и голени должны быть подогнаны так, чтобы каждый квадратный сантиметр поверхности культи нес нагрузку. Особенно важен в этом отношении конец культи. Если вся культя, «работая в протезе», нагрузку осуществляет, как мы уже сказали, «вдох» и «выдох», а конец культи совершенно свободен от нагрузки, он обязательно рано или поздно будет болеть – в нем начнутся трофические расстройства застойного характера. Любую культю можно и нужно оттренировать на частичную концевую опору, настойчиво регулируя мягкую опору под ней. Разумная нагрузка конца культи при ходьбе – залог длительного здоровья культи.
10. Культя требует постоянного ухода; чехол на культю должен меняться чаще, чем рубашка и белье; самому можно полениться принять душ, но культя должна ежедневно иметь гигиеническую ванную; если самому летом загорать, может быть и не обязательно, то культя непременно должна пройти полный курс ультрафиолетового облучения.
Если Вы внимательно прочтете эту памятку и последуете всем нашим советам, то Ваше протезирование будет полным и успешным.